明光市三保合一运行情况
明光市医疗保障基金管理中心
（年5月22日）
三保合一，即城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（简称新农合）、城镇职工基本医疗保险，这三种医疗保险实现统一经办，由去年年底刚组建成立的明光市医疗保障基金管理中心（简称市医保中心）承办。为进一步理顺医保管理体制，整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民不再受城乡身份的限制，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，杜绝了重复参保、重复报销、财政重复补贴和信息系统重复建设等问题，破除了医保体系中的“二元制”结构，充分体现了医疗保障体系的公平性，将大力推动医疗保险制度的可持续发展。鉴于历史等多种原因，职工医保基金暂时独立运行。现将三保合一具体整合运行情况汇报如下：
一、基本情况
去年9月份，省政府确定在合肥、蚌埠、滁州市开展医保管理体制改革试点工作。10月份，滁州市政府下发《滁州市医保管理体制改革试点工作实施方案》，决定各县（市、区）立即启动医保管理体制改革试点工作。我市按照先机构后机制、先完成后完善的思路,分步循序推进城乡居民基本医疗保险统筹工作。11月14日，市政府出台了《关于印发明光市医保管理体制改革试点工作实施方案的通知》（明政办〔〕16号），按照实施方案要求，完成了医保中心办公场所的确定、办公设备及用品购置和机构职能的整合。市编委会于年12月29日批复，正式设立“明光市医疗保障基金管理中心”，为财政全额拨款事业单位，副科级建制，列市政府直属事业单位序列，暂由市财政局代管。主要负责城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险等基金的征缴、管理和支付工作。根据新机构职能，进一步优化医保经办机构资源配置，理顺权责关系，完善医疗参保流程，简化医疗费用结算审批程序，不断提升城乡居民参保绩效。
二、工作推进情况
（一）全面执行医保新政策。年1月1日起，我市严格执行《滁州市人民政府关于印发滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（滁政〔〕79号）文件，全面落实城乡居民医保新政策，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的“六统一”要求执行医保新政策,确保城乡居民参保患者及时享受医保待遇。
（二）完成经办机构内部设置。根据工作需要，市医保中心暂设置待遇审核股、基金结算股（药品配送）、医疗稽核股、计划财务股、基金征缴（政策法规）股和办公室（信息管理）等6个职能股室，合理设置岗位和稳妥调整安排人员，做到了思想不散、队伍不乱。同时，逐步建立和完善了内控制度和风险防控制度。
（三）按规定开展征缴工作。年，城乡居民医保筹资个人缴费标准统一为元。特困、低保对象、重度残疾人和贫困人口等特殊群体参保个人缴费部分已由相关部门落实。全员参保信息全部录入原城镇居民医保和原新农合信息系统，特殊群体已作精准标记识别。积极落实新生儿落地参保和成人参保补缴工作，年1月份以来，办理新生儿落地参保人次，办理普通人群参保补缴人次。
(四)开展医保信息系统配置维护。年12月31日前，已全面完成原新农合信息系统和原城镇居民医保信息系统的配置、药品目录匹配等工作，统一城乡居民医保报销政策。整合过渡期内，原城镇居民医保系统和新农合信息系统双轨运行，各项业务已于年1月1日启用运行。根据滁州市医保管理部门统一安排，力争在7月份实现“三保合一”信息化系统上线运行。
（五）开展城乡居民慢性病评审。及时制定《明光市城乡居民基本医疗保险慢性病评审标准（试行）》，于4月3日，组织开展了年第一季度城乡居民慢性病评审工作，这是我市城乡居民基本医疗保险制度整合后，进行的首次慢性病评审工作，正式开启全面实现城乡居民慢性病门诊医疗一体化管理模式。本次共计评审城乡居民慢性病申报材料人份，符合慢性病病种人份，慢性病信息已全部录入医保管理信息系统。
（六）加强医疗服务监管。完善定点医疗机构协议管理，强化对医疗服务的监控。充分利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。截至日前，共开展73次医疗稽核，稽查31家医疗机构、42家药店，发现违规情况5例，下发督查意见书（含处理决定）5次。目前，医保稽核工作仍在持续开展。
三、医保基金运行情况
（一）城乡居民医疗保险基金运行情况
1.参保情况。年全市城乡居民参保人（截至一季度末）
2.基金收入情况。年，个人缴费元/人，各级政府累计补助元/人。筹集参保资金.38万元，其中个人缴费.95万元，各级财政补助.43万元。
3.基金支出情况。年第一季度，城乡居民医保基金支出.93万元。其中，普通住院补偿支出万元，普通门诊补偿支出.43万元，普通慢性病门诊补偿支出万元，特殊慢性病门诊补偿支出万元，意外伤害补偿支出.3万元，住院分娩补助.2万元。
4.补偿受益情况。年第一季度，城乡居民累计受益48.62万人次。其中，普通住院补偿1.86万人次，普通门诊补偿41.17万人次，普通慢性病门诊补偿4.05万人次，特殊慢性病门诊补偿1.28万人次，意外伤害补偿人次，住院分娩补助人次。
（二）城镇职工医疗保险基金运行情况
1.参保情况。全市城镇职工参保人（截至一季度末）。
2.基金收入情况。年第一季度，职工医保基金收入.9万元。其中，统筹基金收入5.3万元，个人账户收入.3万元，大病救助.2万元，公务员补助.1万元。
3.基金支出情况。年第一季度，城镇职工医保基金支出万元。其中，住院补偿支出万元，普通慢性病补偿支出万元，特殊慢性病补偿支出万元，个人账户支出万元。
4.补偿受益情况。年第一季度，城镇职工医保累计受益14.1万人次。其中，住院补偿人次，普通慢性病补偿7人次，特殊慢性病补偿人次，个人账户补偿13万人次。
四、近期重点工作
（一）加强医保经办管理的深度融合。将医保整合的重心工作由制度整合逐步转移到深度融合上，进一步统一思想，树立协调发展的理念，全面树立“全民医保”理念，实现城乡医保制度的公平和可持续发展。
（二）加强医保政策宣传和解读。为让更多城乡居民享受到新医保政策，采取多种宣传方式持续开展政策宣传，让政策宣传工作常态化。
（三）加强基本医疗保险监督管理。进一步规范基本医疗保险监督管理，保障基本医疗保险基金安全，维护参加基本医疗保险人员的合法权益，按照《社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等有关法律、法规、规章的规定，做好城乡居民基本医疗保险服务管理工作。
（四）推进医保支付方式改革。我市医保管理部门将按照省和滁州市的工作安排，继续支持实施医共体工作，在实行医保基金总额预算管理的基础上,全面推进按病种付费、按人头付费、按服务单元收费等复合型支付方式改革，有效遏制医疗机构过度医疗行为。
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