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年X月X日，湘潭市卫生健康委医院进行日常监督检查。检查发现该院17病室年8月份医师交接班登记本医师交接班记录接班医师未签名确认，11和15病室不能提供医师交接班记录;15病室01床住院患者李某年7月24日由门诊收住入院，7月29日至8月6日没有该时段病程记录。《医疗纠纷预防和处理条例》第十条医疗机构应当实施医疗质量安全管理制度。《医疗质量管理办法》第十七条医疗机构及其医务人员应当严格遵守医疗质量安全核心制度。第四十七条第（三）项医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：值班和交接班制度……病历管理制度等。《医疗质量安全核心制度要点》第五节值班和交接班制度基本要求规定，交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。第十五节病历管理制度基本要求规定，1.医疗机构应当建立住院质量控制制度，严格落实国家病历书写规定。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十二条第二款第（二）项日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。第（五）项交（接）班记录的内容包括……医师签名等。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条　医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款：（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；（四）未按规定填写病历资料。执法人员经过现场检查，调查询问等取证，医院17病室、11病室、15病室未实施医疗质量安全管理制度中的值班和交接班制度；15病室01床经治医师未按规定填写病历资料，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十条第一款、第十五条第一款的规定。按照程序，湘潭市卫生健康委依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（一）项、第（四）项规定，医院警告，并处罚款元的行政处罚决定。当事人没有申请行政复议和提起行政诉讼，自觉履行处罚决定。医疗安全无小事。有的临床科室负责人和医务人员，值班和交接班制度流于形式，交接班未经交接双方签字确认，不进行记录或记录过于简单，或值班期间诊疗活动不记入病志，亦不进行交接班，发生医疗责任事故或纠纷时，责任不清。有的医师不按规定及时填写病程记录，发生医疗纠纷时，临时补录病程记录的现象时有发现，医院管理者和医务人员的高度重视。《医疗纠纷预防和处理条例》实施以来，全市已有多家医疗机构因未按要求填写病历资料受到行政处罚。制定并实施医疗质量安全核心制度，严格落实值班和交接班制度，客观、真实、准确、及时、完整、规范填写医疗文书，是保障医疗质量安全的基本要求，是追查责任的痕迹证据。医疗机构加强医疗质量核心制度执行情况内部检查，卫生计生综合监督机构加强医疗质量核心制度的监督检查，是有效预防和减少医疗纠纷的得力抓手。医院医疗质量主要负责人、医务管理人员、科室负责人、直接责任医师进行了普法宣传。医院领导层充分认识到问题的严重性，积极寻求措施进行整改。

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