新辅助治疗可以为病人带来与辅助治疗相似的临床获益。新辅助治疗能够降低肿瘤负荷，从而使手术范围缩小，手术创伤减小。研究肿瘤对新辅助治疗的反应性可以获得重要的预后信息，更好地了解残余肿瘤的生物学行为。乳腺癌新辅助治疗方案的选择、新辅助治疗后手术及放疗的决策是临床医师应掌握和重视的问题。对乳腺癌病人实施规范化的新辅助治疗将有助于提高生存获益。

目前，我国对于乳腺癌新辅助治疗的认识亦与全球观点一致。然而，由于我国地域辽阔，医疗、经济水平地区差异较大，具体实施存在较多问题，故本文结合乳腺癌新辅助治疗已有资料，探讨乳腺癌新辅助治疗的规范化实施。

大型临床数据回顾性分析显示，相同的系统治疗方案，术前或术后应用可获得相似的生存获益。各版本临床指南均推荐新辅助治疗方案原则上与辅助治疗相同。

HER2阳性乳腺癌

化疗联合靶向治疗是HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案，靶向治疗可以在单用化疗的基础上使病理完全缓解（pCR）率进一步提高近1倍。N0AH临床试验结果显示，在化疗基础上加用曲妥珠单抗可以显著提高病人的pCR率，并且可以转化为远期生存获益。这一结果改变了靶向治疗药物仅用于术后辅助治疗的传统，开创了新辅助靶向治疗的模式。

N辅助治疗临床试验的结果表明，在AC-T化疗方案的基础上，曲妥珠单抗与化疗联合使用优于序贯使用。在新辅助治疗中，以往的研究常全程化疗（蒽环类+紫杉类药物）联合曲妥珠单抗，然而ACOSOGZ临床试验显示，全程化疗（蒽环类+紫杉类药物）联合曲妥珠单抗较曲妥珠单抗仅与紫杉类药物联用并不能进一步提高pCR率，且目前仍缺乏联合使用蒽环类药物与曲妥珠单抗心脏毒性的远期随访数据。因此，乳腺癌新辅助治疗中曲妥珠单抗一般与紫杉类药物联用。

新辅助化疗联合曲妥珠单抗后，pCR率及临床反应率均有明显提高，但仍有50%~70%的病人经过治疗后不能达到pCR，1%~2%的病人出现进展。其他抗HER2靶向药物如帕妥珠单抗、拉帕替尼的出现，推动了双重抗HER2靶向治疗在新辅助治疗中的进展。

帕妥珠单抗是一种重组人源化单克隆抗体，主要作用于HER2受体蛋白胞外结构域Ⅱ区。NeoSphere临床试验中，多西他赛联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶向治疗较多西他赛+单靶向治疗组pCR率有显著提高。这一结果奠定了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶向治疗模式在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的地位。随着另一项新辅助治疗研究TRYPHAENA试验结果的公布以及晚期乳腺癌中CLEOPATRA试验的验证，化疗联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗已成为美国国家癌症综合网络（NCCN）指南中HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准方案之一。年St.Gallen乳腺癌大会专家投票中，对于HER2阳性的乳腺癌新辅助治疗，多数专家推荐紫杉类联合曲妥珠+帕妥珠单抗的双靶向治疗模式。

拉帕替尼是一种小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂。NeoALTTO临床试验发现拉帕替尼+曲妥珠单抗+紫杉醇新辅助治疗后pCR率达51.3%，明显高于曲妥珠单抗+紫杉醇组。然而在辅助治疗ALLTO试验中，加用拉帕替尼并未明显改善病人的无病存活率（DFS）和总存活率（OS），且毒副反应明显增加。因此，拉帕替尼在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的应用还有待进一步研究。

三阴性乳腺癌

目前三阴性乳腺癌新辅助治疗的标准方案仍是蒽环类药物联合紫杉类药物。由于对内分泌治疗和靶向治疗均不敏感，三阴性乳腺癌相关研究主要集中于化疗药物的选择，其中铂类药物是近年研究的重点。CALGB临床试验研究了三阴性乳腺癌病人新辅助治疗中在标准的蒽环-紫杉类化疗方案基础上加用卡铂对疗效的影响，结果表明加用卡铂可以使乳腺和腋窝淋巴结的pCR率从41%提高到54%。GeparSixto临床试验亚组分析中加用卡铂组pCR率也有明显提高，研究进一步对BRCA基因突变及乳腺癌家族史情况进行分析，发现两者均可以提示铂类药物的疗效，尤其对同时具有BRCA基因突变及乳腺癌家族史的病人，加用铂类药物后pCR率高达81.8%。目前仍无铂类药物应用于三阴性乳腺癌的远期生存结果报道，但鉴于铂类药物在三阴性乳腺癌新辅助治疗中的广泛研究，尤其在BRCA突变或家族性乳腺癌病人中的优异疗效，临床实践中部分三阴性乳腺癌病人可以考虑接受含有铂类药物的新辅助治疗方案。

HER2阴性乳腺癌

对于HER2阴性乳腺癌，新辅助临床试验主要探索了在标准化疗方案上加用其他化疗药物或其他靶向药物的作用。GeparQuattro和NSABPB-40临床试验分别评估了在标准化疗方案基础上加用卡培他滨或吉西他滨的疗效，结果表明加用这两种化疗药物不能提高肿瘤的pCR率。

NASBPB-40、GeparQuinto和CALGB临床试验显示，部分病人在化疗基础上加用贝伐单抗可以提高乳腺pCR率，但腋窝pCR率是否提高仍存在争议。在辅助治疗临床试验中（BEATRICE、ECOG），加用贝伐单抗并不能改善病人的预后。鉴于贝伐单抗对病人远期预后的不确定及其伴随的相关不良反应，目前在新辅助治疗中使用贝伐单抗的依据尚不充分。

新辅助治疗与乳房切除术

新辅助治疗最常见的获益是保乳手术率的提高。目前并无随机对照临床试验直接比较新辅助治疗后保乳手术与乳房切除术的疗效。来自MD.Anderson肿瘤中心的回顾性分析显示，cN2-3、淋巴管浸润、残留肿瘤多灶性和残留肿瘤＞2cm是局部区域复发的独立影响因素。对于有3——4个不良预后因素的病人，接受保乳手术的局部区域复发率明显高于接受乳房切除手术的病人。因此，临床病理学特征的充分评估对新辅助治疗后手术方式的选择十分重要，新辅助治疗后残留肿瘤负荷较大的病人更应考虑行乳房切除术。

浸润性小叶癌是一种特殊的乳腺癌。与浸润性导管癌相比，浸润性小叶癌在新辅助化疗中的临床完全缓解率和pCR率较低。浸润性小叶癌通常表现为多灶性，累及广泛腺体，且部分病灶在临床体检或乳腺X线检查中并无明显阳性结果。因此，对于新辅助治疗前病变广泛的浸润性小叶癌，新辅助治疗后不推荐行保乳手术。

新辅助治疗与腋窝处理

新辅助治疗可以使部分病人腋窝淋巴结转阴，尤其在HER2阳性乳腺癌中。Meta分析显示在未接受过新辅助治疗的早期乳腺癌病人中，前哨淋巴结活检（SLNB）的操作成功率高达96%，假阴性率为7.3%。新辅助化疗后SLNB操作的成功率为90%~94%，假阴性率为7%~12%，与未接受新辅助治疗病人相似，提示新辅助化疗后SLNB仍是一种可行的腋窝手术方式，尤其在初始临床淋巴结阴性的病人中（成功率为94%，假阴性率为7%）。

SENTINA研究及ACOSOGZ研究显示在初始淋巴结阳性、经新辅助治疗后临床淋巴结转阴的病人中，SLNB的假阴性率分别为14.2%及12.6%，在这部分病人中SLNB的具体实施方案仍值得