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近一段时间，天津市人力社保部门严厉打击欺诈骗保行为，严把医保费用审核关，取得了明显成效，有效维护了正常就医诊疗秩序，保障了医保基金安全。

提前预警

为医保金应急“止损”

医保基金是百姓的救命钱，这笔钱安全与否，事关重大。所以，除了各种管理和审核，让医疗机构和医生自律也很关键，应时不时地让他们“红红脸，出出汗”。

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场景一

天津市医保监督检查所宣教会上

天津市医保监督检查所工作人员播放实时监控系统画面：

间隔很短时间内，都做了相同的一套肾功能、生化一系列的检查，造成患者门特费用偏高。

新闻画外音

这是一场特殊的现场宣教会，医院代表都接到过这样一条提示信息：“贵院医师存在为同一患者开具作用机制相同药品行为，请加强管理，规范医师诊疗行为。”也就是说，他们都曾有意或无意地触犯过法律的底线。

天津市医保监督检查所工作人员：

在短短十天左右时间或者一个月左右时间，是应该不会有特别大的变化的，所以进行这么频繁的检测，是不是存在过度医疗、过度检查的行为？

新闻画外音

根据实时监控系统的分析，对疑似违规行为进行提前警示。今年以来已经对59家定点医疗机构、名医师实施监督警示，涉及疑似敛卡刷卡、突击刷门槛费、频繁接诊高费用糖尿病人群、不合理用药等问题。如果一次预警之后没有整改，还是接二连三触发预警，那么监督管理部门将快速警示约谈、立案查处，做到随时预警、迅速反应、及时查处。

天津市医保监督检查所工作人员：

一旦被我们发现认定（存在重点监管行为），那么就要解除服务协议。比如“拒不执行处理处罚决定”等八条都是我们一票否决的内容。

新闻画外音

医院和医师存在的疑似违法违规现象，让他“红红脸、出出汗”，还会对社保欺诈入刑的司法解释进行讲解，详细介绍重点监管清单，明确高压线。

医院医保负责人：

都是百姓救命钱，（我们）在某些工作方面还有疏漏，但咱这个网络巡警给我们做到了补缺的作用。

天津市医疗保险监督检查所副所长王楠接受采访：

我们已经对河北、北辰、宁河、汉沽等多个区开展了教育基地培训工作，他们遵纪守法的意识进一步提升了，政策水平也进一步提高，违法违规行为相对减少了很多。

近一个月内

止付问题费用超千万

前面说到的这些打击欺诈骗保的办法还是处于事后监管的范畴。眼下相关管理部门也在尝试通过强化环节来实现“一旦发现问题及时止付”，效果如何？我们来看。

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患者刷医保卡就诊，费用会分为个人支付和医保支付两部分。其实医保支付的医院、每个月由医保结算中心审核没有问题之后再进行清算。如果审核发现了问题，会将预付的费用收回，对于治疗产生的每笔费用花得对不对、有没有违规的地方，这就得结算中心说了算了。

场景二

天津市医保结算中心

天津市医保结算中心城职医保科科长陈瑜：

这个患者是位癌症患者，医院住了十天，医院上传了一个治疗项目，是28次，核实以后发现他住院实际上只做了十次治疗，不符合我们协议规定要求的18次就进行了拒付处理。

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近一个月的工作中，对检查费的审核一直是医保结算中心的工作焦点。这张图显示的是结算中心2月份拒付的住院费用的情况，其中检查费发现的问题最多，其次是治疗费，材料费排名第三。

场景三

天津市医保中心分析会

天津市医保结算中心工作人员：

检查费是大头，拒付了.86万元，占总拒付量的57%。

天津社保中心医保结算中心主任何昭：

反映了一些什么问题？反映的是我们目前机构检查过度、治疗过度（的现象）。咱们就研究为什么检查费高，我们从哪着手的问题。

市医保结算中心城职医保科科长陈瑜：

好多不必要的检查他也给病人开，甚至我医院有一天上传的二百多个病人，每个病人所有做的检查都是一样的。

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通过严把审核关就是告诉医疗机构，不合理的、非必要的检查医保是不会付钱的，这样就倒逼医疗机构尽量减少检查项目，省下的医保基金就能帮助更多的有需要的患者。

天津社保中心医保结算中心副主任刘振华接受采访：

这个费用使用的合规性和合理性进行一个审核判断。对不合理的费用我们就不给支付了。

天津市医保结算中心工作人员：

像免疫全项、肿瘤标记物这种，现在也存在普查情况，对于明显不具备指征的情况，在审核的时候我们也采取了拒付的处理。

天津社保中心医保结算中心主任何昭：

咱们说加强审核工作的根本不就是希望他把基金精准使用到患者身上，包括我们参保的群众身上。

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从二月份开始，医保结算中心每个月都会开这样的分析会，调整审核的重点。检查费问题多了，问题出在哪？药品费用高了，怎么降低？总结出的情况也会及时与医疗机构沟通，寻找解决方法。那么每天的就诊信息如此繁杂，结算中心如何在有限的时间里高效、准确地发现问题呢？

天津社保中心医保结算中心副主任刘振华接受采访：

依靠智能审核加上人工重点审核这么一个审核方法。智能审核发现的疑似点或者存在的可疑问题，然后再推送到人工重点审核区审核。

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系统筛查出七大类问题之后将推送给工作人员进行人工审核，就靠着60位工作人员的“火眼金睛”找出隐藏在数据背后的问题。

记者在街头就检查项目问题对市民进行随机采访：

市民Ａ：检查项目特别多，有些是根本就没有必要，一检查就八百多块钱。光检查费就八百多块钱，这个遇到过。

市民Ｂ：检查还是不少的，但有的项目还是必须要检查的，因为现在的医生好像靠仪器诊断比较多一些。

天津社保中心医保结算中心副主任刘振华接受采访：

近一个月以来，我们结算中心全面加强审核力度，通过重点审核的方式对家医疗机构进行审核，涉及到8万人次，基金规模大概是12个亿。这里面发现了万不合理费用。

医院设“天眼”

违规者逃不掉

一方面是管理部门帮老百姓管好钱，一方面参保人也要规范使用医保基金。像今年参保人员就将被纳入监管，利用高科技手段让就医过程中的所有参与者都在监管之下，没有例外。

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实名制就医的政策已经实施多年，但在基层医疗机构，每天都能遇到拿着别人的医保卡来就诊拿药的患者。

医院家庭医生刘淑凤

指着柜台贴的“参保患者请持本人医保卡实名就诊”的告示：你看我们贴的这个已经好多年了，有时我们真的……他（患者）跟你打跟你闹，“他（持卡人）来不了啊病了啊”什么的，我说病了有证明吗？你不得有证明嘛？

某医院医保负责人王隽：

比如患者大老远过来了，你要求他去实名制，说白了他可能和您发生一些纠纷啊或者怎么样的。（有了这个东西）能从根本上解决很大一部分非实名制开药或者非实名制就医的问题，我们去和患者做解释的时候也更加方便了。

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这个能让患者执行实名就医的医院、药店的视频摄像头。摄像头采集的信息会实时上传到监管部门。

某医院医保负责人王隽

介绍安装在大厅内的摄像头：这个摄像头主要是测人流量的，医院每天的接诊人次、接诊人数，防止院里发生空刷卡这种现象。

医院家庭医生刘淑凤：

摄了像就告诉他，你都被医保局照走了，你这就上了黑名单，随时可能被医保局停卡，就使用不了了。

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当然这个摄像头可不是个简单的摆设，谁在刷医保卡、持卡人和刷卡人是不是同一个人在监管部门的系统中一目了然。

天津市医保监督检查所执法队员向记者展示实时监控系统的大屏幕：

就诊的是一名女性患者，大概四五十岁吧。可以看到我们实时监控系统中女性患者上传的数据是可以看到的。我们就对这边上传的影像进行核实。

天津市医疗保险监督检查所副所长王楠接受采访：

在全市所有的医保定点医疗机构安装视频监控设备，和监控大厅实时进行连接，及时发现线索及时查处。

新闻画外音

目前这套新技术已经在11家医疗机构或药店试点，今年内有望推广到全市所有的医保定点医疗机构。配合全市推进家庭医生签约服务及分级诊疗制度，医院的医保报销比例增加了，随之而来的是基层医生看的病人多了，开药也增加了，容易出现医保基金监管的薄弱环节，而这种延伸到基层的视频监控摄像头正好补齐了短板。

河北区月牙河街道社区卫生服务中心主任张秀丽：

（随着）签约量的增加，中心使用医保金额也在增加。为了进一步做好医保资金的守门人，我们进一步规范这种诊疗行为，确保医生依法依规执业，确保就诊取药的患者也都是实名制，对双方都是一种保障。

新闻画外音

制度在完善，监管力度在加强，打击欺诈骗保主管部门一直没有放松。当然，咱们每一位参保人也应该明白，这笔钱是专款专用的“救命钱”，所以要认真对待，让“救命钱”发挥应有作用。

图文由天津医保综合整理发布

责编｜刘俊刘宇君孙海松高雪

美编｜杨瑄刘宇君孙海松高雪

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