L.NelsonHopkins,M.D.

DistinguishedProfessor,DepartmentofNeurosurgery,Professor,DepartmentofRadiology,Director,ToshibaStrokeandVascularResearchCenter,SchoolofMedicineandBiomedicalSciences,UniversityatBuffalo,TheStateUniversityofNewYork,DepartmentofNeurosurgery,President,GatesVascularInstitute,KaleidaHealthPresidentandCEO,JacobsInstitute.

ChandanKrishnaandL.NelsonHopkins.FlowDiversion:ExcitingNewTechnologyinitsInfancy.WorldNeurosurg.()82,6:-.

Commentaryon:FlowDiversionofGiantCurvedSidewallandBifurcationExperimentalAneurysmswithVery-Low-PorosityDevicesbyDarsautetal.pp.-.

血流导向:在初始阶段就激动人心的新技术

对于梭形，宽颈，位于解剖学上具有挑战性的位置的巨大动脉瘤的治疗目前仍是一项艰巨的挑战。随着显微外科技术，显微器械，手术显微镜，术中吲哚菁绿荧光血管造影，以及麻醉中低温停循环及大脑保护技术的改良，神经血管外科在不断的发展。尽管如此，手术的致死及致残率仍很高（20%-30%），部分是由于固有的手术风险以及由于宽瘤颈，复杂动脉分支，动脉粥样硬化以及附着的穿支动脉造成的危险的病理学解剖(4,9,16)。此外，这些动脉瘤有着很差的自然病史，有着很高发生蛛网膜下腔出血，继而由于中风或容积效应致残或致死的风险。外科治疗或许有效，但是，如先前提到的，仍会增加致残和致死率。因此，为降低风险，在这些复杂区域内的血管内治疗就在不断发展(19)。然而，这些动脉瘤中的一部分仍然对于血管内治疗提出了挑战(7,11,13)。除血管内弹簧圈技术外，应用如Pipeline栓塞装置（PED，ev3柯惠医疗，尔湾市，加利福尼亚州，美国）的血流导向技术，腔内重建技术也得到应用并得到了充满希望的早期临床结果(2,12,17)。Becske等最近发表了一项对于PED的多中心，前瞻性，单组临床实验的结果，阐释了其对于治疗复杂的颅内“不可弹簧圈栓塞或栓塞失败的动脉瘤”的光明前景。

血流导向是一项绝对独创，甚至可以说是意外发现的技术。它被发现于当支架覆盖动脉瘤时，随后动脉瘤内的血流动力学发生改变，在某些情况下会导致动脉瘤的闭塞(6,18)。这里基于两个概念—1）破坏了来自载瘤动脉的血供；2）提供了一个平台供内皮细胞生长从而隔离了动脉瘤及载瘤动脉。在血流导向装置得到应用之前，冠脉及颅内支架被试图应用于治疗颅内动脉瘤，这在其他方面并不符合神经血管内治疗的传统(5,8,14)。他们应用了高孔度，低覆盖面积的设计，治疗结果中等。

目前在美国只有一种经食品和药品行政审批合格的血流导向装置—PED，一种大约可覆盖30%表面积的设备。年，食品和药品管理局核准PED用于成人位于颈内动脉岩段到垂体上段大或巨大的宽颈颅内动脉瘤的血管内治疗。在最初经验的巨大鼓舞下，其他节段血管的血流导向治疗也得到了相当大的推动。

血流导向对于治疗动脉瘤是一项令人激动的新技术，在小心选择适用人群的前提下已经被证明是一个巨大的成功(2,12,17)。它在治疗梭形，巨大，宽颈动脉瘤中扮演的角色已经导致了人们对于它思考模式的转变。血管导向装置考虑到了病变血管的重建，通过提供供新生内膜生长的支架改变了通向动脉瘤的血流。然而，第一代血流导向装置可以安全展开的经验被夸大了，并且通过此装置利用小打孔器采血的能力也没能得到证实。即将到来的第二代血流导向装置应该能处理这些问题。任何人都必须认识到血流导向装置不是治疗一切梭形，宽颈，巨大颅内动脉瘤的灵丹妙药。因此，在病人的选择上仍需谨慎（15）。

目前我们仍处于血管导向技术的初期，并且其前景令人激动。很快我们就会过渡到第二代装置，也就是PED二代，腔内血流定向装置（Micro-Vention公司，塔斯廷，加利福尼亚州，美国）(3)以及超越系统（Stryker，卡拉马祖市，密歇根州，美国）。腔内血流定向装置和超越系统的临床试验目前都在美国进行。第二代装置的不同在于表面覆盖面积的变化以及更容易放置(3)。数据显示支架在孔率为50%-70%（也就是30%-50%金属覆盖）时可以显著减少进入动脉瘤的血流(10)。理想的孔率和孔密度将节约打孔器并保留小的分支，以达到近乎完美的动脉瘤栓塞，保留了血流导向装置的“必杀技”。这对于处于竞争中的行业领导者和研究者都是一个热点课题。对竞争设备的远期疗效分析，以及血流动力学模型的理解，和动物模型的研究将很可能帮助我们获得最优的平衡。一项此类的研究刊登于本期的WORLDNEUROSURGERY上。

Darsaut等在尝试利用低孔率血流转向装置治疗犬模型的巨大分叉部侧壁和弯曲侧壁动脉瘤时失败了。他们承认，这项研究结果并不能轻易向人类推广因为仍存在很多限制，包括试验中动脉瘤的形态学（静脉汇合到颈内动脉），人类和犬的不同生物学特征，以及可能存在的动脉瘤壁重建的不同等等。然而，这项研究为未来设计类似的研究提供了很好的框架。不同表面积的血流导向装置也应被开发。

参考文献

1.BecskeT,KallmesDF,SaatciI,McDougallCG,SzikoraI,LanzinoG,MoranCJ,WooHH,LopesDK,BerezAL,CherDJ,SiddiquiAH,LevyEI,AlbuquerqueFC,FiorellaDJ,BerenteiZ,MarosfoiM,CekirgeSH,NelsonPK:Pipelineforuncoilableorfailedaneurysms:resultsfromamulticenterclinicaltrial.Radiology:-,.

2.ByrneJV,BeltechiR,YarnoldJA,BirksJ,KamranM:Earlyexperienceinthetreatmentofintra-cranialaneurysmsbyendovascularflowdiversion:amulticentreprospectivestudy.PLoSOne5:e,.

3.DiazO,GistTL,ManjarezG,OrozcoF,AlmeidaR:Treatmentof14intracranialaneurysmswiththeFREDsystem.JNeurointervSurgSep23[Epubaheadofprint].

4.DrakeCG,PeerlessSJ:Giantfusiformintracranialaneurysms:reviewofpatientstreatedsurgicallyfromto.JNeurosurg87:-,.

5.FiorellaD,AlbuquerqueFC,DeshmukhVR,WooHH,RasmussenPA,MasarykTJ,McDougallCG:EndovascularreconstructionwiththeNeuroformstentasmonotherapyforthetreatmentofuncoilableintraduralpseudoaneurysms.Neurosurgery59:-,.

6.GeremiaG,HaklinM,BrenneckeL:Embolizationofexperimentallycreatedaneurysmswithintravascularstentdevices.AJNRAmJNeuroradiol15:-,.

7.GonzalezNR,DuckwilerG,JahanR,MurayamaY,VinuelaF:Challengesintheendovasculartreatmentofgiantintracranialaneurysms.Neurosurgery59(5Suppl3):S-S,[discussionS3-S13].

8.IslakC,KocerN,AlbayramS,KizilkilicO,UzmaO,CokyukselO:Barestent-grafttechnique:anewmethodofendoluminalvascularreconstructionforthetreatmentofgiantandfusiformaneurysms.AJNRAmJNeuroradiol23:-,.

9.LawtonMT,SpetzlerRF:Surgicalmanagementofgiantintracranialaneurysms:experiencewithpatients.ClinNeurosurg42:-,.

10.LiouTM,LiYC:Effectsofstentporosityonhemodynamicsinasidewallaneurysmmodel.JBiomech41:-,.

11.LubiczB,CollignonL,LefrancF,BruneauM,BrotchiJ,BaleriauxD,deWitteO:Circumferentialandfusiformintracranialaneurysms:reconstructiveendovasculartreatmentwithself-expandablestents.Neuroradiology50:-,.

12.LylykP,MirandaC,CerattoR,FerrarioA,ScrivanoE,LunaHR,BerezAL,TranQ,NelsonPK,FiorellaD:CurativeendovascularreconstructionofcerebralaneurysmswiththePipelineembolizationdevice:theBuenosAiresexperience.Neurosurgery64:-,.

13.PierotL,CognardC,AnxionnatR,RicolfiF,InvestigatorsC:Endovasculartreatmentofrupturedintracranialaneurysms:factorsaffectingmidtermqualityanatomicresults:analysisinaprospective,multicenterseriesofpatients(CLARITY).AJNRAmJNeuroradiol33:-,.

14.SaatciI,CekirgeHS,OzturkMH,AratA,ErgungorF,SekerciZ,SenveliE,ErU,TurkogluS,OzcanOE,OzgenT:Treatmentofinternalcarotidarteryaneurysmswithacoveredstent:experiencein24patientswithmid-termfollow-upresults.AJNRAmJNeuroradiol25:-,.

15.SiddiquiAH,AblaAA,KanP,DumontTM,JahshanS,BritzGW,HopkinsLN,LevyEI:Panaceaorproblem:flowdivertersinthetreatmentofsymptomaticlargeorgiantfusiformvertebrobasilaraneurysms.JNeurosurg:-1,.

16.SughrueME,SalonerD,RayzVL,LawtonMT:Giantintracranialaneurysms:evolutionofmanagementinacontemporarysurgicalseries.Neurosurgery69:-,.

17.SzikoraI,BerenteiZ,KulcsarZ,MarosfoiM,VajdaZS,LeeW,BerezA,NelsonPK:Treatmentofintracranialaneurysmsbyfunctionalreconstructionoftheparentartery:theBudapestexperiencewiththePipelineembolizationdevice.AJNRAmJNeuroradiol31:9-,.

18.WakhlooAK,TioFO,LieberBB,SchellhammerF,GrafM,HopkinsLN:Self-expandingnitinolstentsincaninevertebralarteries:hemodynamicsandtissueresponse.AJNRAmJNeuroradiol16:-,.

19.WehmanJC,HanelRA,LevyEI,HopkinsLN:Giantcerebralaneurysms:endovascularchallenges.Neurosurgery59(5Suppl3):S-S,[discussionS3-S13].

翻译：刘洋

本文内容由“CHINA-INI青年读书会”授权提供，仅供学术交流使用，再次感谢各位医生的学术分享！！

视频下载有麻烦？

天使汇助手来帮您！

1.搜索添加微号号“tianshihuizhushou”

2.长按↓↓↓